MIEJSKIE PRZEDSZKOLE NR 4 IM. I. ŁUKASIEWICZA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
do Miejskiego Przedszkola nr 4 im. I. Łukasiewicza w MZS nr 1 w Gorlicach
na rok szkolny 2021/2022

Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny są zebrane w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Dane mogą być udostępniane wyłącznie nauczycielom przedszkola, którzy są zobowiązani do zachowania tajemnicy służbowej.
Kartę wypełniają rodzice lub opiekunowie dziecka.

I. INFORMACJE O DZIECKU

1.Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia ................................................................................................

3.PESEL

............................................................

4. Adres zamieszkania dziecka wraz z rodzicem …………………………………………………………………………………………
5. Deklarowany dzienny czas pobytu dziecka w przedszkolu

pobyt całodzienny (z wyżywieniem)
od godz.......................do..............................

II. INFORMACJE O RODZINIE

1. Dane dotyczące rodziców / prawnych opiekunów

Matka Ojciec
Imię i nazwisko

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy
Adres e-.mail
(wypełniony czytelnie)

2.Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki:

Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Nr dowodu osobistego Nr telefonu







Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.


………………………………………

podpis rodziców/ opiekunów prawnych


III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W POSTĘPOWANIU REKRUTACYJNYM

Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęć dzieci do przedszkola zgodnie z regulaminem.
Przy każdym kryterium proszę zaznaczyć odpowiednio TAK lub NIE (podkreśl właściwą odpowiedź)

Kryteria Punktacja
I 1. Dziecko z rodziny wielodzietnej wychowującej troje lub więcej dzieci Tak Nie 100
2. Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Tak Nie 100
3. Dziecko osoby ( matki lub ojca) , wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Tak Nie 100
4. Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów Tak Nie 100
5. Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności Tak Nie 100
6. Dziecko osoby ( matki lub ojca) samotnie wychowującej Tak Nie 100
7 Dziecko objęte pieczą zastępczą Tak Nie 100
II 1. Dziecko podlegające obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego. Tak Nie 20
2. Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do tego samego przedszkola lub szkoły funkcjonującej w zespole z przedszkolem. Tak Nie 15
3. Dziecko, którego obydwoje rodziców/ prawnych opiekunów, bądź samotnie wychowujący dziecko, pracują, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą. Tak Nie 10
4. Dziecko korzystające ze świadczeń w zakresie przekraczającym realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego. Tak Nie 8
5. Dziecko z rodziny, w której tylko jedno z rodziców/ prawnych opiekunów pracuje, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą Tak Nie 5
6. Dziecko ubiegające się do przedszkola zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej w której funkcjonuje przedszkole. Tak Nie 4

III. DODATKOWE WAŻNE INFORMACJE O DZIECKU:
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

IV. ZOBOWIĄZANIE RODZICÓW / OPIEKUNÓW DZIECKA
W przypadku przyjęcia dziecka do placówki zobowiązuję się do:
 przestrzegania postanowień statutu przedszkola,
 podawania do wiadomości przedszkola wszelkich zmian w podanych wyżej informacjach,
 regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie,
 przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą, do tego upoważnioną,
 przyprowadzania do przedszkola zdrowego dziecka,
 uczestniczenia w zebraniach rodziców.
 Oświadczam, że dane w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma/y
odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy.
 Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych osobowych zawartych w karcie,
w systemach informatycznych przedszkola oraz organów uprawnionych do nadzoru nad jednostkami oświatowymi. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. , poz. 922 ).
 Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości przedszkolnych na stronie internetowej promującej placówkę, w lokalnej prasie i TV.
 wskazuję kolejność wybranych publicznych przedszkoli od najbardziej do najmniej preferowanych ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………


......................................................... ..................................................................
Miejscowość i data czytelny podpis matki i ojca / prawnych opiekunów

DEKLARUJĘ CHĘĆ , NIE DEKLARUJĘ CHĘCI UCZESTNICTWA MOJEGO DZIECKA W ZAJĘCIACH Z RELIGII (niepotrzebne skreśli)
…………………………………………..
podpis rodziców
UWAGA!
Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające spełnienie kryteriów wymienionych w punkcie II.

DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ

Komisja Kwalifikacyjna na posiedzeniu w dniu ............................... ……………….2021 r.

□ zakwalifikowała ww. dziecko do Miejskiego Przedszkola nr 4 w MZS nr 1 na ......... ………………..godzin od dnia. .................... 2021. r.

□ nie zakwalifikowała dziecka z powodu ....................................................................................................................................

podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej;