MIEJSKIE PRZEDSZKOLE NR 4 IM. I. ŁUKASIEWICZA

Załącznik nr 5
OŚWIADCZENIE
O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA

Ja ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)
Ja …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)
Oświadczam/y , iż dziecko……………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka)
zgłoszone do przedszkola na rok szkolny …………………………………jest członkiem rodziny wielodzietnej*,
wraz z dzieckiem rodzina liczy………………….członków (w tym:…………………dzieci).
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


……………………………………………………... ………………………………………………………..
(podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)
Gorlice, ................................................. (data złożenia oświadczenia)

*Rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci




Załącznik nr 7



OŚWIADCZENIE
O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA


Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………
Pesel…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………...........................................................

Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ٭ ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko i pesel dziecka)
i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Gorlice,.....................


……………………………………
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)

* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną.








Załącznik nr 6



OŚWIADCZENIE
O ZATRUDNIENIU RODZICÓW


Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna…………………………………….………………………………………………….
Pesel…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna…………………………………………………………………………………

Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony
w…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwa i adres zakładu pracy)
Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby - danych
u mojego pracodawcy.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Gorlice, ...............

......................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)


Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna…………………………………….………………………………………………
Pesel…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….……...............................................................

Dobrowolnie oświadczam, że jestem zatrudniona/zatrudniony
w…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwa i adres zakładu pracy)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby - danych
u mojego pracodawcy.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Gorlice,...........................................

.....................................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)
*odpowiednie należy podkreślić


Załącznik nr 6

OŚWIADCZENIE
O ODBYWANIU STUDIÓW W SYSTEMIE DZIENNYM
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna…………………………………….………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

Pesel…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dobrowolnie oświadczam, że w roku szkolnym………………. będę odbywać studia w systemie dziennym
w/na…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres uczelni)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie upoważniam dyrektora przedszkola do zweryfikowania w razie potrzeby –w/w danych.
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Gorlice ,

.............................................
(data i podpis osoby składającej oświadczenie)