MIEJSKIE PRZEDSZKOLE NR 4 IM. I. ŁUKASIEWICZA

Załącznik
do „Procedury przyprowadzania
i odbierania dzieci w stanie zagrożenia epidemicznego
z Miejskiego Przedszkola nr 4 w MZS nr 1 w Gorlicach”


Gorlice, dnia ……………. 2020 r.

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany Rodzic/Opiekun Prawny ……………………………………………….. Dziecka ………………………… oświadczam, że:
▪ zapoznałam/em się z i akceptuję procedury bezpieczeństwa w trakcie epidemii COVID-19 obowiązujące w Przedszkolu, zasady postępowania dla rodziców/ opiekunów prawnych dzieci uczęszczających do Miejskiego Przedszkola Nr 1 w Gorlicach oraz nowe zasady higieny i nie mam w stosunku do nich zastrzeżeń,
▪ będę stosował się do zaleceń wydanych przez Dyrektora Przedszkola,
▪ zobowiązuję się do przestrzegania wszelkich procedur, rygorów i ograniczeń wynikających z zaistniałej sytuacji i wyrażam zgodę na ich wdrożenie,
▪ wyrażam zgodę na codzienny pomiar temperatury przy przyjmowaniu mojego dziecka do Przedszkola, a także w przypadku wystąpienia niepokojących objawów chorobowych.
▪ nie jestem ja, ani moi najbliżsi domownicy (osoby zamieszkałe pod tym samym adresem) objęci kwarantanną, a każdy z domowników jest zdrowy.
▪ zobowiązuję się do zachowania wszelkich środków ostrożności, w tym do nieprzyprowadzania dziecka do placówki, jeżeli:
- występują u niego objawy chorobowe tj. gorączka, kaszel, duszności, ogólne zmęczenie,
- przynajmniej jeden z członków wspólnego gospodarstwa domowego przebywa na kwarantannie lub izolacji w warunkach domowych,
▪ moje dziecko nie będzie przynosiło do Przedszkola żadnych zabawek ani przedmiotów z zewnątrz,
▪ mam świadomość, że przyprowadzać i odbierać dziecko z placówki mogą wyłącznie osoby zdrowe z zachowaniem „Procedury przyprowadzania i odbierania dzieci w stanie zagrożenia epidemicznego z Miejskiego Przedszkola nr 4 w MZS nr 1 w Gorlicach”,
▪ zostałem poinformowana/y, iż zgodnie z procedurami nie wchodzę na teren Przedszkola. Dziecko odbiera ode mnie pracownik placówki,
▪ w przypadku gdyby u mojego dziecka wystąpiły niepokojące objawy chorobowe zobowiązuję się do każdorazowego odbierania telefonu od nauczycieli Przedszkola, odebrania dziecka w trybie natychmiastowym z wyznaczonego w Przedszkolu pomieszczenia do izolacji,
▪ będę przekazywał nauczycielkom informacje o czynnikach ryzyka
COVID-19 zarówno u dziecka, jego rodziców lub opiekunów, jak i innych domowników,
▪ o każdorazowej zmianie powyższych oświadczeń natychmiast powiadomię Dyrektora Przedszkola,
▪ ponoszę pełną odpowiedzialność za podjętą decyzję związaną z wysłaniem dziecka do Przedszkola w stanie epidemii, wprowadzonym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 marca 2020 r. w sprawie ogłoszenia na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii (Dz. U. z 2020 r., poz. 491 ze zm.),
▪ wyrażam zgodę na przekazanie terenowej jednostce Sanepidu danych osobowych w przypadku zarażenia COVID-19,
▪ zapoznałam się/zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych moich i mojego dziecka w okresie trwania stanu pandemii załączoną do niniejszego oświadczenia.
……….…………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)