MIEJSKIE PRZEDSZKOLE NR 4 IM. I. ŁUKASIEWICZA

Załącznik
do „Procedury kontaktów
z rodzicami w stanie
zagrożenia epidemicznego
w Miejskim Przedszkolu nr 4 w MZS nr 1
w Gorlicach”


OŚWIADCZENIE

Ja, …………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego wchodzącego na teren placówki)

Przyjmuję do wiadomości, że :

1) Obowiązuje zakaz wejścia na teren przedszkola z powodu temperatury ciała wyższej niż 37,2⁰C.
2) Wejście na teren placówki poprzedzone będzie wykonaniem pomiaru temperatury.

Oświadczam, że:

1) Jestem zdrowa/y i nie wykazuję jakichkolwiek objawów sugerujących chorobę zakaźną.
2) Nie miałam/em w przeciągu ostatnich 14 dni kontaktu z osobą na kwarantannie lub izolacji w warunkach domowych.
3) Jestem świadoma/y czynników ryzyka w związku z COVID-19, w szczególności związanych z przebywaniem na jednej powierzchni łącznie zwiększonej liczby osób w jednym czasie i miejscu.
4) Jeśli któraś z powyższych informacji ulegnie zmianie, niezwłocznie poinformuję o tym Przedszkole.





……….…………………………..
(podpis rodzica / prawnego opiekuna)