MIEJSKIE PRZEDSZKOLE NR 4 IM. I. ŁUKASIEWICZA

(Wypełniają rodzice dzieci z innych przedszkoli niż nasze.)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA
NA DYŻUR WAKACYJNY 2020

Proszę o przyjęcie dziecka ………………………………………………… PESEL …………………….
ur. ……………………………………………do Miejskiego Przedszkola Nr 4 w MZS nr 1 w Gorlicach
na ………….. godzin dziennie i …….. posiłki od dnia ……………. do dnia …………………………...
Adres zamieszkania dziecka:
……………………………………………………………………………………………………………….
/ kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania /

Dane rodziców / opiekunów prawnych dziecka/:
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych/ …………………......................................................
……………………………………………………………………………………………………………...
telefony do natychmiastowego kontaktu ……………………………………………….

Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu / stan zdrowia, ewentualne potrzeby/ ………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………………………...

Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z przedszkola

Imię i nazwisko ................................................
Stopień pokrewieństwa...........................................
Nr dowodu osobistego...........................................
Nr telefonu.....................................................

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
……………………………………………
( data, podpis rodziców )
Niniejszym oświadczam, że dziecko w roku szkolnym 2019/2020 uczęszcza do ………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Informacje dotyczące uiszczenia opłaty za pobyt dziecka na dyżurze wakacyjnym:

Zobowiązujemy się do poniesienia kosztów pobytu dziecka na dyżurze wakacyjnym oraz terminowego ich uiszczenia /zgodnie z wysokościami i terminami obowiązującymi w przedszkolu, do którego zgłosiliśmy dziecko/

...................................................................................... ( data, podpis rodziców )
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych moich oraz mojego dziecka, wynikającej z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 2016, Nr 119, s. 1), stanowiącej załącznik do niniejszej karty.

Gorlice, dnia ...........................................
..........................................................podpis rodziców /prawnych opiekunów